在我國全民醫(yī)保全覆蓋，深化改革走入深水區(qū)的歷史背景下。江西省于都縣從2017年1月1日起，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行，雖時(shí)間不到半年，但其存在問題和困難應(yīng)引起重視，筆者對(duì)其利弊暢言提出見解，以求拋磚引玉存同去異。

引言

江西省于都縣是個(gè)人口大縣，2017年城鄉(xiāng)居民參保總?cè)藬?shù)有110萬人之多，由于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，至今仍是全國貧困縣之一。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌渴望得到更多、更好地醫(yī)保待遇恰在情理之中。該縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作始于2007年7月，是全國試點(diǎn)縣之一，10年來取得了長足的發(fā)展。而農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)雖晚于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但曾在全國走在前列，人社部部長尹蔚民親自到于都召開全國現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，有著輝煌的歷程。隨著全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢的發(fā)展，于都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)又走向了統(tǒng)一，并軌運(yùn)來既帶來了發(fā)展的新動(dòng)力，也面臨著諸多困難和問題。

一、存在問題和困難

1、參保方式的統(tǒng)一，有利有弊。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)方式統(tǒng)一前，城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)方式從2013年起已實(shí)行由銀行代扣代繳，讓參保居民只要在定點(diǎn)銀行捆綁存入足額繳費(fèi)資金，每年的參保繳費(fèi)就可以自動(dòng)完成，為流動(dòng)人員和忘記參保繳費(fèi)政策時(shí)限人員帶來了方便，是一個(gè)利大于弊的方式。時(shí)至并軌之日，農(nóng)村參保繳費(fèi)方式是無法與城鎮(zhèn)居民參保相提并論，主要是農(nóng)村沒有所定點(diǎn)的銀行網(wǎng)點(diǎn)，而出于考慮大多數(shù)參保人員的需要，只能舍棄有利而取有弊的統(tǒng)一參保繳費(fèi)方式。故使原來一部分在銀行代扣代繳的城鎮(zhèn)居民有漏保遲保的現(xiàn)象。

2、雙種門診統(tǒng)籌有利有弊。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌前，城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌是執(zhí)行個(gè)人賬戶資金年度劃撥，農(nóng)村居民門診統(tǒng)籌是執(zhí)行門診按70%報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。并軌后，如果按城鎮(zhèn)居民個(gè)人賬戶資金劃撥，則農(nóng)村居民享受不到門診統(tǒng)籌的待遇，讓農(nóng)村居民覺得并軌后醫(yī)保待遇降低，存在按城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)籌劃撥個(gè)人賬戶資金的弊大于利。如果實(shí)行城鎮(zhèn)居民按農(nóng)村居民享受門診待遇，統(tǒng)籌資金的支付壓力則難以預(yù)測，也是弊大于利。

3、雙種特殊慢性病門診報(bào)銷有利有弊。從2013年起，城鎮(zhèn)居民特殊慢性病的門診報(bào)銷，已實(shí)行在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)清算。而農(nóng)村居民特殊慢性病是按照在當(dāng)年年底憑發(fā)票限3000元以內(nèi)報(bào)銷。并軌后，出于農(nóng)村居民特殊慢性病申報(bào)確認(rèn)范圍廣、牽涉面大的緣故，2017年仍執(zhí)行原報(bào)賬方式，城鎮(zhèn)居民則執(zhí)行即時(shí)清算方式。從近年來城鎮(zhèn)居民特殊門診費(fèi)用來看，人均不超過1500元，這樣農(nóng)村居民的特殊慢性病報(bào)銷待遇明顯高于城鎮(zhèn)居民。如今后還是難以統(tǒng)一，勢必影響到統(tǒng)籌基金支付能力的承受。

4、醫(yī)共體的設(shè)立，抬高城鄉(xiāng)居民就醫(yī)門檻弊大于利。按照先行先試的辦法，該縣從2017年5月1日起，城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診看病就醫(yī)，必須先經(jīng)過所屬管轄的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)共體批準(zhǔn)，再轉(zhuǎn)于都縣人民醫(yī)院醫(yī)共體批準(zhǔn)。這樣一來，就無形之中抬高了城鄉(xiāng)居民看病轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的門檻。尤其是當(dāng)城鄉(xiāng)居民急病、重病需及時(shí)到外市、外省就醫(yī)得不到滿足時(shí)，激發(fā)的矛盾和民憤都把矛頭指向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)束手無策，弊大于利的問題較為突出。

5、內(nèi)設(shè)職能機(jī)構(gòu)適應(yīng)滯后。管理是一門學(xué)問，內(nèi)設(shè)職能機(jī)構(gòu)的設(shè)置和正常運(yùn)轉(zhuǎn)大有學(xué)問。從目前的情況來看，雖然該縣城鎮(zhèn)醫(yī)保與農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心于2016年8月整合一體，但業(yè)務(wù)窗口還是各歸各，職能機(jī)構(gòu)運(yùn)行明顯滯后，給參保居民辦事帶來諸多不便，醫(yī)保經(jīng)辦職能機(jī)構(gòu)辦事力不從心。

二、建議和對(duì)策

1、參保方式統(tǒng)一勢必一致。按照城鄉(xiāng)居民并軌后的管理模式，該縣已搭起了由縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)平臺(tái)，對(duì)規(guī)定在每年2月底以前為正常參保期動(dòng)員參保、繳費(fèi)已成慣例，鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)接地氣、便民眾，縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便于管理。對(duì)于原城鎮(zhèn)居民參保方式的過渡期應(yīng)做好時(shí)間劃斷。

2、門診統(tǒng)籌宜相一致。依托縣醫(yī)保局有職能審核監(jiān)控優(yōu)勢，依托覆蓋全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)共體服務(wù)管理，依托鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)等多種有利條件，走城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌相一致之路，對(duì)不讓農(nóng)村居民醫(yī)保門診待遇不會(huì)降低標(biāo)準(zhǔn)，又能使城鎮(zhèn)居民門診待遇得到提高，這是黨和政府共同提倡的原則，也是城鄉(xiāng)居民期盼的愿望。

3、特殊慢性病門診管理需一致。從特殊慢性病發(fā)展趨勢來看，群體人數(shù)增長快、病種增多、用藥量增大，都給醫(yī)保基金支付能力加重了負(fù)擔(dān)，管好特殊慢性病門診統(tǒng)籌刻不容緩。必竟農(nóng)村慢性病人群占多數(shù)，門診費(fèi)用支付過大、過快增長都不得不加以控制。

4、讓醫(yī)共體有擔(dān)當(dāng)更要有群眾滿意，才能使深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革而不至于半途而廢。成立醫(yī)共體的初衷，本意是放手讓醫(yī)共體為參保居民提供更好地服務(wù)。但如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診門檻太高，縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)又無法干涉和協(xié)調(diào)好，醫(yī)共體的改革就難以為繼。作為醫(yī)保經(jīng)辦部門，必須把太高的門檻千方百計(jì)降下來。

5、充分發(fā)揮內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的職能作用，是整個(gè)醫(yī)保全覆蓋，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的并軌運(yùn)行至關(guān)重要。

三、今后的取向

按照國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》落實(shí)時(shí)間表，對(duì)著力推進(jìn)分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管5項(xiàng)制度建議，有著推動(dòng)深化醫(yī)改向縱深發(fā)展的大方向的取向。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行后，為實(shí)現(xiàn) 覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理 六統(tǒng)一目標(biāo)，也是鞏固成果、面向未來的取向。

如今，站在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌更高的起點(diǎn)上，筆者以深思考的角度，提出 一個(gè)大多數(shù)、二個(gè)相統(tǒng)籌、三個(gè)總要求 的建議。一個(gè)大多數(shù)，就是以大多數(shù)參保人的利益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，推進(jìn)并軌運(yùn)行；二個(gè)相統(tǒng)籌，一個(gè)就是統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民看病難、看病貴、看病且易近不易遠(yuǎn)又解危難之急；另一個(gè)統(tǒng)籌考慮就是對(duì)醫(yī)共體服務(wù)管理的統(tǒng)籌管理是一個(gè)必然要求；三個(gè)總要求，就是要圍繞醫(yī)保基金安全運(yùn)行、醫(yī)保待遇有保障、多種醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)共存共榮的總要求來發(fā)展。

相信，有黨和政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雙軌運(yùn)行的好政策，有熱心投身醫(yī)保改革、服務(wù)改革醫(yī)保人的執(zhí)著努力，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雙軌運(yùn)行的路會(huì)越走越寬。