近年來，享受醫(yī)保門診報銷的慢性病患者越來越多，醫(yī)保基金支出逐年增加。做好慢性病鑒定及相關(guān)工作，對于促進慢性病患者合理用藥、合理有效使用醫(yī)保基金、簡化鑒定程序、減輕患者負擔等具有重要意義。筆者結(jié)合山東省汶上縣及其他部分地區(qū)的工作實踐，對于門診慢性病鑒定工作提出幾點建議。

現(xiàn)狀

目前，患者申請慢性病鑒定，一般是在出院后一段時間回醫(yī)院復印住院病歷，找主治醫(yī)生開具相關(guān)證明和填寫相關(guān)申請表格，加蓋醫(yī)院公章后將材料交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)保委托經(jīng)辦機構(gòu)，等待集中鑒定。人社部門組織鑒定的頻次不同，患者等待的時間也不盡相同。有的地市每半年鑒定一次，有的地市每季度鑒定一次，還有的地市為方便群眾每月鑒定一次。在鑒定方式上，或在當?shù)亟M建鑒定專家?guī)欤S機抽取專家；或由經(jīng)辦機構(gòu)攜帶申請材料赴外地找有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定。從鑒定結(jié)果看，不論在本地還是去外地鑒定，凡屬于門診慢性病病種的，只要在相應(yīng)等級醫(yī)院就醫(yī)且醫(yī)院出具明確診斷證明、住院病歷、相關(guān)檢驗報告及其他證明材料的，鑒定通過率高達100%。

從整個慢性病鑒定模式來看，在某些方面和環(huán)節(jié)，各地存在著一些差異，但相同的是由申請慢性病門診報銷的患者提供材料，人社部門負責收集材料和組織審批。該模式的弊端一是患者鑒定完畢后常年或多年不調(diào)整用藥，對其康復不利；二是增加了患者收集、整理、上報材料的負擔及等待鑒定審批的時間；三是人社部門大部分時間忙于接收、復核材料、組織鑒定審批，削弱了監(jiān)督管理職能。

在實踐中，醫(yī)保經(jīng)辦部門還常常遇到一些典型問題。一是鑒定通過病種不符合群眾要求。經(jīng)常有患者提交的申請材料同時申請多個病種，而其所提供的住院病歷主要診斷大多只是一個病種，其他診斷有多個病種。雖然其他診斷提到多個病種但多是來源于既往史或患者主訴，而門診或住院病歷中并沒有確切證明材料 ，該情況下申請的其他病種一般都無法通過鑒定，鑒定專家所給理由是相關(guān)證明材料不全。對于此鑒定結(jié)果申請人往往難以接受，但經(jīng)辦機構(gòu)也只能如實反饋專家鑒定理由，同時建議申請人準備相關(guān)病種證明材料進行再次申請。

二是筆誤導致鑒定結(jié)果與所申請病種不符。該情況通常指患者申請表上申請病種與鑒定通過病種不同。在集中鑒定完畢錄入系統(tǒng)時，有時會發(fā)現(xiàn)患者申請鑒定病種為高血壓，鑒定結(jié)果可能是糖尿病或冠心病，該情況下經(jīng)辦機構(gòu)能直接判斷出屬于專家筆誤，但仍需找鑒定專家核實情況后予以糾正。如此一來，就需要經(jīng)辦機構(gòu)在錄入系統(tǒng)時對全部申請信息進行復核，雖然避免了群眾發(fā)現(xiàn)錯誤后的奔走更正，但卻增加了經(jīng)辦機構(gòu)不少工作量。

這是慢性病鑒定中最常見的兩種問題，但給群眾帶來不便是顯而易見的，也不符合目前服務(wù)效能大提升之要求。

建議

醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)增加慢性病鑒定模塊。通過在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)增加醫(yī)生可操作模塊，在患者出院時就完成門診慢性病鑒定及后期的復診、復審工作。模塊應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.申請病種；2.病情簡介；3.需服用藥品名稱、用藥量、用藥時間。根據(jù)醫(yī)生系統(tǒng)內(nèi)設(shè)定的用藥量，每周或每月只能拿到定量的藥品，額外多拿的藥品在系統(tǒng)內(nèi)無法進行報銷，有效防止患者濫用藥品；4.顯示醫(yī)生所在醫(yī)院名稱、科室、醫(yī)生姓名、工號、提報時間等，確保責任到人，便于考核；5.復核人員姓名、復核時間；6.醫(yī)生復診模塊，便于患者用藥時間到期后主動找醫(yī)生復診，醫(yī)生根據(jù)病情確定患者接下來的用藥情況。復診后填寫相關(guān)信息，開始下一階段的用藥報銷環(huán)節(jié)，相當于對患者進行了定期審核；7.醫(yī)保管理機構(gòu)備案項目。以上相關(guān)項目以模塊形式清晰地展現(xiàn)在經(jīng)辦機構(gòu)面前，也便于其通過信息系統(tǒng)進行網(wǎng)上監(jiān)管。

實現(xiàn)市內(nèi)部分醫(yī)院院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)辦理。建議門診慢性病在市、區(qū)三級以上定點醫(yī)院和縣內(nèi)二級以上定點醫(yī)院實現(xiàn)出院時即時辦理，這樣既讓患者零跑腿辦理，保證慢性病申請的準確可靠性，又有利于慢性病工作的監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全。

堅持由責任醫(yī)生提報，科室主任復核制度。責任醫(yī)生在給患者辦理出院手續(xù)的同時，對符合門診慢性病報銷條件的患者啟動慢性病鑒定模塊；責任醫(yī)生操作完畢后，由科室主任復核無誤后予以確定，視為鑒定工作結(jié)束。

建立責任醫(yī)生與科室主任的約束激勵機制。人社部門除做好日常監(jiān)管工作外，還要組織專家進行抽查監(jiān)督，并將抽查結(jié)果與醫(yī)生考核獎懲、職稱聘用和職務(wù)晉升相結(jié)合，對執(zhí)行政策嚴格的醫(yī)院和醫(yī)生進行表彰獎勵；對執(zhí)行政策不力、弄虛作假、給醫(yī)保基金造成損失的行為給予相應(yīng)處罰。