4月26日，市社保局表示，東莞此次調整大病險經辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家新政策精神的執行，也是為了繼續維護參保人大病保障權益。

日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱 意見稿 )，在大病醫保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫保可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務。

大病醫保無需另外繳費

東莞市大病醫保從2013年10月起實施，覆蓋了全市所有基本醫療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數超過605萬人。至2015年12月，大病醫保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。

按照東莞現行的政策，大病保險資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會基本醫療保險并符合社會基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待遇。

市社保局表示，東莞市大病保險通過近兩年多的試行，充分發揮了對基本醫療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來的經濟負擔，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了很好的社會效益。

按照現行規定，每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。

此前，媒體報道稱，東莞市醫療保險基金每年大約結余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱，2015年東莞社會基本醫療保險基金收入49.65億元，支出43.37億元，當年收支結余6.28億元。至2015年底累計結余49.46億元。記者發現，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題。

合同期限原則上為3年

那么，為什么還要引入商業保險承辦大病醫保呢?

市社保局相關負責人介紹，2015年8月2日，《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求，在全國范圍內全面實施大病保險，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量，明確 原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法 。

市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結束，東莞市正在按照《意見》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業保險機構。東莞調整大病險經辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家政策精神的執行，也是為了繼續維護參保人大病保障權益。

按照意見稿，購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業保險機構應依照合同協議提供服務，合同期限原則上為3年。商業保險機構未履行協議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

意見稿還提出建立服務質量評估機制，對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤。

引入商業險有一定風險

意見稿稱，大病保險可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務，招標采購按政府采購相關規定實施。

《意見》對于規范大病保險承辦服務有更詳細的規定，要求建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，《意見》規定，對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。

對于社保部門主動引入商業保險參與大病醫保，東莞市內有保險機構負責人持樂觀態度，認為商業保險參與大病醫保，與參與車險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規模比較大，但沒有任何一家保險機構愿意退出，大家看重交強險帶來的商業車險利潤。同樣道理，商業機構承辦大病醫保，看中的是對人身保險市場的拓展。

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東莞的大病保險實施分段支付，超過3.5萬元的起付標準，不足或等于10萬元的合規醫療費用，支付60%;超過10萬元，支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發生的住院和特定門診醫療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。

根據參保人參保期限的不同，東莞的大病醫保最高支付限額從10萬到30萬元不等：

參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;

滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;

滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;

滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;

滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。

導讀：國家衛生計生委體改司司長梁萬年今日在國家衛計委新聞發布會上表示，大病保險效能將進一步提升，70%地市將開展分級診療試點。

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年今日在國家衛計委新聞發布會上表示，2015年享受到大病保險基金報銷的有400多萬人，在有效緩解因病致貧、因病返貧方面起到了積極作用。受益人群在基本醫療保險報銷的基礎上，平均提高10到15個百分點的報銷比例。

梁萬年介紹，我國從2012年開始進行大病保險試點，到2015年底，大病保險制度已經實現全覆蓋。大病保險的核心是從農村的新農合、城鎮居民醫保資金當中拿出一定的比例來設立大病保險基金，參保人群不需要再重新繳費。如果參保人群得了疾病進行診治，按照醫保報銷，如果個人比例超過一定的數額，用大病保險資金可以再報銷。

梁萬年說，今年將在全覆蓋的基礎上進一步提升大病保險的效能，使大病保險基金進一步發揮其應有效能，力爭做到能夠享受大病保險的人群、符合條件享受的盡量讓他享受到。同時，今年財政對于基本醫保的政府補助標準人均提高40元，40元中有10元用于大病保險基金。各地應結合當地實際采取多種形式盡量地擴大覆蓋范圍，提高受益水平，通過大病保險更好地防止因病致貧、因病返貧。

據介紹，我國將加快推進分級診療制度建設，今年計劃在70%左右的地市開展分級診療試點，試點地區的高血壓、糖尿病患者的規范化診療和管理率達到30%以上，同時至少在200個城市開展簽約服務試點。

梁萬年表示，構建分級診療需要首先做到基層首診，基層的醫療服務能力決定了老百姓是否愿意就診。2016年有兩項工作非常重要：一是借助醫聯體建設把大醫院的優質資源真正下沉到基層，鼓勵各試點城市做出相應探索;二是實行家庭醫生簽約，把健康責任實行連續性的、責任式的管理，鼓勵家庭醫生整合護士、預防保健人員組成團隊和百姓簽約。

拓展閱讀

2015年中國超400萬人享受到大病保險

中國國家衛生計生委28日在北京召開專題新聞發布會。國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年在會上指出，2015年享受到大病保險基金報銷的有400多萬人，在有效緩解因病致貧、因病返貧方面起到了積極作用。受益人群在基本醫療保險報銷的基礎上，平均提高10到15個百分點的報銷比例。

針對有網友希望大病醫保報銷比例能提高的問題，梁萬年表示，今年將進一步提升大病保險的效能，使大病保險基金進一步發揮其應有效能，力爭做到能夠享受大病保險的人群，符合條件享受的盡量能享受到。

據梁萬年介紹，今年在全覆蓋的基礎上要進一步提升大病保險的效能，使大病保險基金進一步發揮其應有效能，同時提高大病保險基金的使用效率。大病保險基金上要增加，今年財政對于基本醫保的政府補助標準人均提高40元，40元中有10元用于大病保險基金。同時要求各地根據當地的實際采取多種形式盡量地擴大覆蓋范圍，提高受益水平。

梁萬年還表示，要進一步理順基本醫療保險、補充保險、大病保險、醫療救助、應急救助、慈善救助、商業保險，進一步明晰各種保險各自的功能定位，使各項保險形成完整的齒輪咬合，迸發出 保大病、兜底線、補短板 的共同合力，要把各種保險保障制度形成有效合力，對老百姓尤其對重點人群實行傾斜，有效地發揮各項醫療保險，尤其是大病保險的功能和作用。

截至目前，31個省份均已開展試點相關工作，大病患者實際報銷比例在基本醫保報銷的基礎上提高了10-15個百分點，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。

那么，相比之前，這次 大病保險 新政將給我們帶來哪些實際的變化呢?

解讀一 大病界定：從看病情到按費用

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為 大病 的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出， 這個病就是大病 。

這意味著，根據發生醫療費用的高低程度來界定 大病 的標準，相對以病情定義 大病 ，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比例，將有效發揮醫療保障體系的托底功能。

解讀二 保障對象：主要是城鎮居民和新農合

按照規定，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。據有關人員介紹，目前城鎮職工醫保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮居民和新農合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉居民醫保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫保基金中劃撥一定比例(或額度)。

解讀三 報銷比例：最多提高20%

由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%。 南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點醫院就診，基本醫保報銷后，個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實際結報率提高了15%。

解讀四 保險資金：從國家到多元

目前，我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右，而到年底前大病保險將實現全覆蓋，也就是所有城鄉居民基本醫保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業保險。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，意見明確，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費。

解讀五 保障方式：多種制度打起 組合拳

當然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動。

對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為，這種 組合拳 ，將更有效地構建起一個全方位的，厚實的醫療保障網。