6月1日起寧夏職工醫(yī)保新調(diào)整了 醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)及個(gè)人賬如何變動(dòng)？隨社保網(wǎng)小編來看看。

6月1日起啟動(dòng)實(shí)施《寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)實(shí)施法》，變革全區(qū)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入方法，同步建立門診共濟(jì)保機(jī)制。

變革方法將有效提升職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用效率，有力改善和減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

據(jù)了解，此次職工醫(yī)保個(gè)人賬戶變革后，重點(diǎn)有三個(gè)方面的優(yōu)化調(diào)整：

一是變革計(jì)入方法，在職職工個(gè)人賬戶的劃入，由變革前個(gè)人繳納和單位繳納的一部分共同計(jì)入，調(diào)整為單位繳費(fèi)部分將不再計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人繳納部分按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體金額為2023年全區(qū)基本養(yǎng)老金月平均水平的2.8%。

二是擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍，允許個(gè)人賬戶在家庭成員間相互共濟(jì)使用。可用于支付子女、配偶、父母參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由家庭成員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材發(fā)生的由家庭成員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

三是完善個(gè)人賬戶使用管理方法。個(gè)人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費(fèi)用支付。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管嚴(yán)厲沖擊欺詐騙保，維護(hù)基金的安全，保參保人員權(quán)益。

按照我國相關(guān)法定，這次變革既關(guān)系到參保群眾的切身利益調(diào)整，同時(shí)也涉及醫(yī)保制的長遠(yuǎn)發(fā)展，是在不增加社會(huì)和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下，通過對個(gè)人賬戶基金的調(diào)整，將騰挪出來的資金，用于建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制，對門診醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，切實(shí)減輕群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

為切實(shí)減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，本次變革建立普通門診統(tǒng)籌保機(jī)制。將一些多發(fā)病、常見病，納入門診統(tǒng)籌范圍，由醫(yī)保基金予以報(bào)銷。

各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇參保水平分別是：年度起付線三級(jí)300元、二級(jí)100元、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線；超出年度起付線以上醫(yī)保法規(guī)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例分別為，在職職工三甲60%、三乙65%、二級(jí)70%、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，退休人員三甲65%、三乙70%、二級(jí)75%、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；年度醫(yī)保基金最高報(bào)銷金額為，在職職工4000元、退休人員4500元。主要解決常見病、多發(fā)病，以及需要長期在門診就醫(yī)且費(fèi)用相對較高的疾病（如支氣管哮喘、腰椎間盤突出、痛風(fēng)病等）治療或者門診小手術(shù)（如脂肪瘤切除術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)、痔瘡手術(shù)）等，避免這些可以通過門診參保的多發(fā)病、常見病擠占住院資源。

此外，增加門診慢特病的參保范疇。在現(xiàn)有28種職工醫(yī)保門診慢特病病種的基礎(chǔ)上，將近些年來參保職工反映強(qiáng)烈，且治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對較重的慢性心力衰竭、銀屑病、骨髓增生異常綜合征、肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、特發(fā)性血小板減少性紫癜、大動(dòng)脈炎、子宮內(nèi)膜異位癥、克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼、心房顫動(dòng)、多發(fā)性硬化等13種疾病新增納入門診慢特病參保范圍。對糖尿病特殊治療、重性精神病人藥物維持治療、肺結(jié)核等家庭負(fù)擔(dān)較重的疾病，門診慢特病年度報(bào)銷限額從現(xiàn)在的3500元、8000元、1700元至28000元不等，全部調(diào)整為不設(shè)門診報(bào)銷限額，提高這部分患者的保力度。對臨床已出現(xiàn)新的診療手段，社會(huì)普遍反映報(bào)銷限額偏低的疾病，分別適度上調(diào)門診報(bào)銷限額，糖尿病伴有并發(fā)癥由3500元上調(diào)至5000元、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎由5000元上調(diào)至10000元、帕金森病由2000元上調(diào)至4500元、強(qiáng)直性脊柱炎由4000元上調(diào)至12000元，進(jìn)一步提升這類患者的門診參保水平。

相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，通過“待遇置換，資金平移”，此次變革，職工參保人員將從兩方面獲益：“一方面，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶變革，將很大激活職工醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀的資金，既實(shí)現(xiàn)了全體參保人員在門診參保方面的社會(huì)‘大共濟(jì)’，又增強(qiáng)了參保人與家庭成員‘小共濟(jì)’的保能力。另一方面是，將一改過去我區(qū)職工醫(yī)保以保住院為主，轉(zhuǎn)向住院和門診保雙向發(fā)力，并且更加注重患病群體和退休老年群體。此次變革更是積極應(yīng)對人口老齡化、著力參保和改善民生、切實(shí)提高人民幸福指數(shù)的重要方法，對促進(jìn)健康寧夏建設(shè)具有重要意義。”